Overgang van inhibitors naar Ipilimumab

[Flower2014]

Hoi Ben,

Al met al klinken de geplande acties naar mijn mening hoopvol.
Ik duim dat de ipi alsnog is gaan werken en dat dit dan ook te zien zal zijn na de petscan.

Hoi Rick,
Wat interessant! Ik had geen idee dat dit nu mogelijk was!
Hoe gaat het nu met je vrouw?

Liefs,
Ilona

[Paladium]

Hoi Ilona,

Dank je wel. In potentie is het zeker de moeite waard. Zullen even moeten afwachten tot volgende week. Ook hier kan trouwens naar aanleiding van de scan weer een konijn uit de hoge hoed te voorschijn komen.

Die test om te voorspellen of anti PD-1 werkzaam zal zijn is overigens al een tijdje geleden publiek gemaakt. Zie ook : http://www.melanoomforum.nl/viewtopic.p ... 7&start=20

Sterkte en geluk,
Ben

[Tom]

We duimen, Ben!

[Tom]

Interessant Rick.... misschien toch eens vragen maar dat zijn ook zo van die dingen die ik misschien NIET wil weten mr dat zou enkel tijdverlies zijn dan misschien

[rick1981]

Ja, zou dat ook hebben. Anderzijds, ik zou het toch liever weten als de 4-6 PD1 behandelingen toch niet zouden werken - dan kun je in ieder geval op zoek naar een alternatief. Er gebeurt zo veel nu: panRAF trials, IL2 en nog allerlei cijfer-letter combinaties Ow, PDL1!

Ik ben alleen bang dat deze test nog bijna nergens beschikbaar is. Ze kunnen iets aflezen van een verwijderde tumor OF via een of andere algoritme (door Dr. Ribas van UCLA ontwikkeld). In ieder goed om naar te vragen...

[Paladium]

Kan me inderdaad wel voorstellen dat je sommige dingen op voorhand niet wilt weten. Rationeel gezien is dat echter struisvogel politiek.

Als je die emotie aan de kant zet en indien mogelijk (men moet namelijk weefsel kunnen afnemen) toch zo'n test laat doen kun je in ieder geval gerichter en slimmer tot het best mogelijke behandelplan komen indien je anti PD-1 positief of negatief blijkt te zijn. Je bent daarbij immers gebaat bij een maximale voorspelbaarheid van alle relevante factoren.
Mocht dat plan niets opleveren dan kun je nog altijd besluiten om onder het mom van god zegen de greep anti PD-1 in te zetten indien van te voren is bepaald dat je negatief bent.
Indien je positief bent kun je anti PD-1 b.v. bewaren als laatste redding.

Overigens is het niet zo dat er twee onafhankelijke methoden (een analyseproces én een algoritme) zijn ontwikkeld om de respons op anti PD-1 te voorspellen. Het algoritme is ontwikkeld naar aanleiding van de vondst van Ribas c.s. Deze vondst is dan een van de factoren die het algoritme voeden.

Indien mogelijk ga ik het in ieder geval laten uitzoeken wanneer de chirurgie doorgaat, er komt dan immers onderzoeksmateriaal ter beschikking.

A.s. vrijdag heb ik trouwens een afspraak met de chirurg die e.e.a. mogelijk gaat uitvoeren. Eerst de resultaten van de PET scan afwachten.

[Paladium]

Hoi lotgenoten,

Denk dat ik er inmiddels ver uit ben wat betreft het in kaart brengen van de relevante factoren waarop ik een beslissing om wel of niet tot chirurgie over te gaan moet baseren.
Als ik ook even terug ga naar het prille begin heb ik wat waarschijnlijkheden in kaart gebracht waar ik op dit moment rekening mee moet houden.

Verspreiding.
Allereerst is daar het verspreidingsmechanisme. Bestaande uit de primaire tumor, het lymfekanaal naar de poortwachterklieren in de lies en de poortwachterklieren zelf en de regio waarin deze zich bevinden.

In de tijd dat de primaire tumor als bron van verspreiding zich nog op mijn linker kuit bevond kon ik als fervent wielrenner al waarnemen dat het linker been na een inspanning een langere tijd nodig had om weer “slank” te worden dan het rechter been. Dit is naar mijn mening te verklaren uit het feit dat de reeds aanwezige uitzaaiingen inmiddels via de lymfebaan de beide poortwachters hadden bereikt waardoor er een opeenhoping van lymfevocht ontstaat als gevolg van de weerstand (een soort verstopping) die tumoren in de poortwachters veroorzaken. Een soort mini oedeem.

Het is bekend dat een oplopende lymfevocht druk (b.v. als gevolg van een lymfeklier dissectie) een mechanisme in gang zet om andere afvoerkanalen te vinden. B.v. een kanaal in de buurt of een bloedvat. Mijn theorie is dat dit bij mij ook is gebeurd en wel versneld vanwege de regelmatige en intensieve inspanningen die ik op de fiets leverde in die periode. Er is dus toen al een weg gevonden naar het lymfeklierstation gelegen in de onderbuik. Althans dat zou een mogelijkheid kunnen zijn gegeven het feit dat behalve in de twee poortwachters geen uitzaaiing is aangetoond in de overige klieren. Met het vervolgens weghalen van de primaire tumor en het oppervlakkige en diepere lymfestation in de lies werd de noodzaak om voor het lymfevocht een andere afvoerroute te vinden alleen maar groter. Gegeven het feit dat ik na deze operaties behoorlijk last heb gehad van oedeem maar inmiddels niet meer is dat inmiddels ook bijzonder goed gelukt.

Iets waar ik altijd rekening mee heb gehouden is het feit dat wanneer primaire tumor en poortwachters worden weggenomen het verbindende kanaal tussen beide ongemoeid is gelaten. Er is dus een kans aanwezig dat zich daar slapende of reeds geactiveerde uitzaaiingen bevinden. Die theorie blijkt dus in mijn geval praktijk te zijn geworden. Naar aanleiding van de tweede op de tast ontdekte uitzaaiing in dit kanaal is via een PET/CT scan vastgesteld dat er naast in dit voorspelbare traject van kuit via binnenzijde knie/bovenbeen richting de lies ook tumoren in de onderbuik aanwezig waren.

Systeemtherapie.
Op basis van het feit dat de uitzaaiing in de onderbuik niet operabel werd geacht op dat moment bleef er geen andere optie over dan systeemtherapie. Een therapie die, anders dan de in opzet curatieve chirurgie, palliatief van aard is. Gericht op levensverlening met in achtneming van de kwaliteit van leven. In eerste instantie met inhibitors daarna gevolgd door immunotherapie.

Na een aanvankelijke krimp met de BRAF\MEK inhibitors hebben deze daarna niets anders dan een stabiele tumorlast kunnen bewerkstelligen. Een situatie waarvan niet aannemelijk is dat die duurzaam aanhoudt. Vandaar de overgang naar immunotherapie met een anti CTLA-4 middel dat, zoals het er nu naar uitziet, geen respons laat zien. Er zal dus hoe dan ook een volgende stap gezet moeten worden.

De opties op het gebied van systeemtherapie zijn op dit moment beperkt. Terug naar een inhibitor, verder naar immunotherapie o.b.v. een anti PD-1 middel, het versterken van het immuunsysteem met InterLeukine 2 of het gebruik van kankerremmende stoffen zoals Dacarbazine zijn de op dit moment toegelaten middelen. Andere opties zijn trials in de onderzoeks/toelatingsfase op het gebied van inhibitors, immunotherapie of een combinatie van beiden.

Chirurgie.
Met het alsnog serieus onderzoeken van de mogelijkheid om toch tot chirurgie over te gaan heeft zich een in opzet curatief alternatief in mijn situatie aangeboden. Wanneer het in ieder geval al mogelijk is op een kritische plaats in mijn lichaam de grootste potentiële bron van verdere uitzaaiing direct en definitief weg te nemen is de keuze gemakkelijk gemaakt. De mogelijke risico’s die met zo’n ingreep samenhangen komen dan ook in een ander daglicht te staan gezien het voordeel dat ik er bij heb.

Risico’s.
Met betrekking tot chirurgie en andere aspecten heb ik de volgende risico’s in kaart gebracht waarbij de algemene risico’s samenhangende met een chirurgische ingreep in de buikholte zelf van ondergeschikt belang zijn.
- Is het mogelijk om de verder als verdacht aangemerkte afwijkende weefsels rond de bewuste tumor ook weg te nemen.
- Hoe “schoon” kan deze operatie uitgevoerd worden. Bij het aansnijden en wegnemen van de tumor(en) en het (niet goed) afsluiten van achterblijvend weefsel kan er tumormateriaal in de buikholte terecht komen.
- De route van primaire tumor en/of metastasen naar deze locatie blijft onbehandeld.
- Groei van tumoren in het been i.c.m. herstel van de operatie.

Conclusie.
Wat betreft het verdachte weefsel en de netheid waarmee e.e.a. uitgevoerd kan of gaat worden zal dat een kwestie van vertrouwen zijn in de kennis en ervaring van de chirurg die e.e.a. gaat uitvoeren. Die zal uiteindelijk ook moeten handelen op basis van hetgeen aangetroffen wordt wanneer de buikholte wordt geopend. Deze man heeft overigens in 2013 (gelukkig) dit treintje in gang gezet.

Het onbehandelde gedeelte komt wat mij betreft in aanmerking voor een adjuvante therapie. Een aanvullende of ondersteunende therapie die er op gericht is om eventuele resten aan te pakken.

Wat de tumoren in mijn been betreft zie ik geen heil in regionale perfusie alleen al vanwege het chirurgisch gezien complexe karakter van deze methode en de niet malse bijwerkingen/complicaties. Dan ben ik eerder geneigd om gerichte bestraling voor te stellen wellicht in combinatie met algemene bestraling als adjuvante therapie zodat ook nog niet detecteerbare resten worden meegenomen. Een andere mogelijkheid is het direct in de tumor injecteren van tumor dodend materiaal. In ieder geval alles dat er op gericht is om het gebruik van een anti PD-1 middel zo lang mogelijk uit te stellen.

Verder ben ik benieuwd naar wat er met het verwijderde materiaal gaat gebeuren. In hoeverre dit materiaal onderzocht gaat worden op kenmerken die gerichter handelen in de toekomst mogelijk maken.

Sterkte en geluk,
Ben

P.s. inmiddels de bevesting voor de scan ontvangen. Het betreft een PET/CT scan van het gehele lichaam. Kunnen we in ieder geval zien wat de Ipi 2, 6 en 8 weken na einde kuur heeft gedaan. Wellicht dat deze combinatie scan het mogelijk maakt in de tumor kwaadaardig van andersoortig weefsel te onderscheiden.

[Henk47]

Hallo Ben,

Dank voor de uitgebreide uiteenzetting van jouw mogelijkheden. Bij mij zat het melonoom naast mijn navel en was eerst uitgezaaid naar de lymfeklier in mijn linkerlies. Daarna verder gegaan naar de lymfeklieren in mijn buik. Er is mij gezegd dat dit niet operabel is. Na eerst in een immuntherapie studie NY 1eso te hebben meegedaan, zonder resultaat en daarna 4 maal ipi infuus. Nu komende vrijdag 6 febr. mijn 2e scan na de ipi. Waarschijnlijk start met Anti pd1. Nu ik jou uiteenzetting heb gelezen ga ik jouw optie ook aan mijn oncoloog voorleggen. Als je er geen bezwaar tegen hebt maak ik daarbij gebruik van jouw beschrijving. Graag ontvang ik daarvoor jouw toestemming.
Groet, Henk.

[Paladium]

Dank voor de uitgebreide uiteenzetting van jouw mogelijkheden.

Geen dank Henk. Die quote uit jouw reactie heeft me in ieder geval weer eens gesterkt in het algemene idee dat we hier op het forum moeten proberen om te blijven praten met elkaar en mee te denken. Dan komt er toch af en toe een toevallig feitje voorbij waar iemand iets aan heeft.

Maar goed, wat het aanhalen van mijn case betreft geen problem: go your gang.

Wil er wel bij vermelden dat het in dit geval mijn specifieke situatie betreft en e.e.a. niet zonder slag of stoot in beweging is gezet of zondermeer op een andere situatie van toepassing is. De second opinion die mijn oncologe in Nijmegen heeft ingewonnen is hier van doorslaggevend gewicht geweest. In ieder geval stellen zij dat op basis van de neem ik aan niet al te recente en gedetailleerde gegevens het principe in ieder geval het onderzoeken waard is. Met name de redelijk voorspelbare aard van de tumorlast tot nog toe zal een rol hebben gespeeld.

Sterkte en succes,
Ben

P.s. weet iemand hoe ik die Engelse spellingscontrole hier uit kan zetten?

[Paladium]

Meestal zeggen plaatjes meer