Melanoomforum

Hallo ik ben Theo,
In 1999 is bij mij op mijn rug, op dat stukje tussen je t-shirt en je broek, een melanoom verwijderd. Het was een moedervlek die op de huid lag en eigenlijk helemaal niet verdacht was maar voor de zekerheid met stikstof gestript is. Breslow dikte 2 mm. Met een operatie is daarna ruim de huid rond het melanoom verwijderd.
Na 10 jaar controle door de dermatoloog ben ik genezen verklaard. In januari 2014 kreeg ik een bultje net boven het operatie gebied. Het bleek foute boel. Waarschijnlijk een paar melanoomcellen die al die tijd sluimerend overleefd hebben en actief zijn geworden. Weer ruim huid verwijderd. Op de pet-ct scan was in de lies in een lymfe klier een licht verhoogde uptake van fluor-18-FDG. Een punctie toonde geen tumorcellen aan, de geachte was dat als gevolg van de operatie in die lymfklier meer activiteit is en dat dat op de pet-ct te zien was. So far so good.
Ik bleef weer onder controle van de dermatoloog.
In januari 2016 voel ik een verdikking in mijn linker lies. Het werd binnen 12 uur een flinke verdikking van ik denk wel 8 cm lang in de plooi van mijn lies (langwerpig).
Leukocyten 24 eenheden en CRP 74 eenheden tonen een ontstekings-reactie aan. Pet-ct toont aan dat diezelfde eerder genoemde lymfklier in mijn linker lies veel uptake heeft en dat er al overloop te zien is naar de volgende lymfklier.
De chirurg stelt voor lymfklier toilet linker lies de datum wordt 5 februari aanstaande. Ik ben aangemeld in VU ziekenhuis bij Dr. AJM van den Eertwegh voor immuun therapie studie. Ik blijk echter niet in aanmerking te komen voor de lopende immuun therapie studie omdat de uitzaaiing in mijn lies niet van de primaire tumor afkomstig is. Ik ben nog in afwachting of ik met een studie in het AVL kan deelnemen.
Gisteren (21-01-2016) nog kreeg ik een telefoontje van het ziekenhuis dat er toch ook nog maar een punctie gedaan moet worden want aangetoond is nog niet dat het om melanoom gaat.
Ik hoop dat andere forum bezoekers mij iets kunnen vertellen over de mogelijkheden van deelnemen aan immuuntherapie in studieverband of immuuntherapie als behandeling.

Hoi Theo,
Dit artikel vond ik op de pagina van stichting melanoom. Ik wens je veel sterkte.
Groetjes, Patricia

AvL start onderzoek naar adjuvante behandeling met pembrolizumab bij Stadium III
8 januari 2016

Melanoompatiënten met uitzaaiingen in de lymfklieren worden door de chirurg behandeld: verwijdering van de lymfklieren (lymfklierdissectie).
Ondanks deze behandeling is er een grote kans op uitzaaiingen op afstand. Bij stadium IIIA 35%, bij IIIB 75% en bij stadium IIIC zelfs 90%.

In het onderzoek is de vraag of vroegtijdig preventief behandelen met medicijnen een verbeterde overleving geeft.
De ene groep deelnemers aan het onderzoek krijgt Pembrolizumab via een infuus, eens per 3 weken, gedurende 1 jaar. De andere groep krijgt een infuus zonder medicijn. In welke groep de deelnemer terecht komt wordt door het lot bepaald. De patiënt en de behandelend arts weten niet in welke groep de patiënt is geloot.

De studie is van start gegaan in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis en zal binnenkort ook in een aantal andere melanoomcentra beschikbaar zijn.
Als je tot de doelgroep behoort en mee zou willen doen vraag dan aan je behandelend arts naar de mogelijkheden (laat je eventueel verwijzen naar een deelnemend centrum).


Uitgebreide informatie over het onderzoek vind je op de site van WIN-O: EORTC 13125 - Keynote 054 studieV

Ongelooflijk in deze tijd: een onderzoek waarin een aantal patienten een infuus zonder medicijn krijgt. Dat kan toch langzamerhand niet meer, ook al is het misschien maar 1 op de 3 of 4 deelnemers. Waarom bijvoorbeeld niet vergeleken tussen twee of meer doses pembro? Want:
(a) We beginnen niet uit het niets: er zijn al zeer sterke vermoedens dat pembro helpt in melanoom fase III. Maak de sprong naar een wezenlijke vervolgvraag, zoals die van de dosering, in plaats van een deel van de patienten op te offeren aan onnodige statistische zuiverheid.
(b) We weten al wat er gebeurt als je niets doet, namelijk die eerder genoemde percentages terugkomst van 35 in stadium IIIa, etc. Dus die base-line hoef je niet nogmaals in je proefopzet in te bouwen.
Kan iemand me dit uitleggen, want ik kan er waarachtig met mijn pet niet bij.

Wiel

Ik ben het met Wiel eens voor wat betreft een trial met een placebo groep. Ikzelf (stadium 3b) doe mee aan een trial die (gelukkig) geen placebo-groep kent. Het is inderdaad niet meer van deze tijd ; het 'gedrag' van de baseline / controlegroep kennen we zo langzamerhand wel. In 'mijn' trial wordt trouwens ipilimumab vergeleken met nivolumab gedurende een jaar (CheckMate 238 trial).

Als we de ethische kant van de placebo deelname aan de kant schuiven en we kijken naar deze optie zou ik hierover het volgende willen zeggen. Wat mogelijk kan worden meegenomen in de overweging om deel te nemen, is de unieke mogelijkheid om op dit moment (en voor stadium 3) in aanmerking te komen voor een anti-PD1 (!) middel ter preventie van terugkeer. Vergeet ook niet dat je regelmatiger en doelgerichter gecontroleerd wordt bij een trial. Dit draagt mogelijk ook bij aan een verbeterde overleving.

Voor de gehele groep aan deelnemers aan de pembro-trial zou ik willen aannemen dat de pembro voor een deel van de deelnemers hen helpt te overleven. Vanuit die aanname mag worden beredeneerd dat het kanstechnisch gezien voordelig is om deel te nemen omdat de kans op overleving wordt vergroot. Als er geen andere opties zijn dan deze trial, is dat op dat moment de meest gunstige keuze indien men de kans op overleving zo groot mogelijk te maken. Pembro kent daarnaast gemiddeld mildere bijwerkingen dan bijvoorbeeld ipi. Aangezien de ziekte melanoom grotendeels (wellicht volledig?) een kansspel is, zou ik deze optie altijd overwegen.

Waar ik wel over verbaasd ben, zijn de uitzaaikansen die worden genoemd in de inleiding van de trialtekst (75% uitzaaikans bij stadium 3b bijvoorbeeld). Schandalig dat daar geen bronvermelding bij staat maar dat terzijde. In the Lancet uit 2015 (Eggermont et al., 2015) staat het artikel rondom de fase 3 Ipi (vs. placebo) trial voor stadium 3b waaruit blijkt dat 3 jaars overleving (en) waarbij geen terugkeer is geconstateerd, 46,5% is voor de Ipi-groep. Nu kan een uitzaaiing zich natuurlijk ook manifesteren na 3 jaar dus een 1-op-1 vergeljiking heb ik inderdaad niet. Toch vind ik de 'uitzaai'-kans zoals beschreven erg hoog en lijkt niet te rijmen met de huidige overlevingskansen. Kan iemand mij dit verklaren?

Die percentages komen denk ik uit de "moederbron' van gegevens voordat er immuuntherapie was, namelijk de AJCC TNM 7th versie uit 2010. Daarin staat een apart plaatje voor overall survival van de stadia IIIa, b en c, en het eindniveau van elk daarvan klopt ongeveer met de hierboven genoemde percentages. Zoek maar eens op "overall survival melanoma" - afbeeldingen - dan zie je dat meteen staan. Wel gaat het dan om overall survival, en niet om terugkeer. Blijft toch vreemd.

Het argument dat een patient technisch gesproken iedere kans zou moeten pakken, ook al blijkt het alsnog een dooie mus te zijn, geeft inderdaad precies de dwangpositie weer waarin de patient bij een proef met placebo wordt gebracht. Een rechter zou er misschien van vinden dat de placebo-conditie "onredelijk bezwarend" is, precies vanwege die machtspositie van de onderzoeker, en hem dus verbieden. Zeker als er zinniger mogelijkheden zijn zonder placebo.

Wiel

Het is inderdaad moeilijk te bevatten dat in trials patiënten middelen krijgen zonder werking. Ik zit zelf in stadium 4 en krijg Pembrolizumab en hoop niet in zo'n situatie te komen.

Op de landelijke melanomendag in 2014 heeft een arts uitleg gegeven over trials. Het kwam erop neer dat de trials die er nu zijn, primair bedoeld zijn voor toekomstige patiënten en niet voor de huidige patiënten. Om een middel toe te laten (en dus vergoeding vanuit verzekering) moet er een vergelijking zijn met de huidige standaard. Als een huidige patiënt voordeel heeft bij een trial is dat mooi meegenomen... Als er patiënten worden toegelaten die niet passen in de trial, dan wordt het onderzoek onzuiver en neemt de kans toe dat het middel niet op de markt wordt toegelaten. Zo werd het mij toen uitgelegd.

In de individuele gevallen is het natuurlijk vreselijk als je een middel niet krijgt omdat je in de verkeerde arm loot. Zelf zat ik in stadium 3b in 2013 en toen was er nog niks. Zoals hier boven werd gezegd is er nu een kans om wel behandeld te worden.

Ha Patricia,

Ik ken de redenering, en die is nu juist flauwekul, aangezien je ook een zuivere proef kan doen - tegenwoordig - waarin de vergelijking niet is met een placebo, maar tussen twee of meer werkzame behandelingen.

Wiel

Bedankt voor jullie reactie.

Ik sta gepland voor een lymfklier toilet linker lies op 5 februari. Voor die tijd ben ik op zoek naar een oncoloog die mijn ziekte wil begeleiden.
Het ziekenhuis waar ik wordt geopereerd is geen melanoom centrum. Voor de studie in het AvL waar Patricia het over heeft kom ik misschien niet in aanmerking. In mijn status staat dat er sprake is van een in-transit ziekte; dat zou exclusie betekenen. Ik wil daar met de chirurg over in discussie want:
"uitzaaiingen (metastasen) ontstaan binnen een afstand van maximaal 2 cm van het melanoom of excisielitteken worden ‘satelliethaarden’ genoemd. Ze kunnen ook ontstaan tussen de primaire tumor en het lymfekliergebied dat dat deel van de huid verzorgt. Dan worden ze ‘in-transit’-metastasen genoemd."

Een satelliethaard kan volgens bovenstaand citaat ook een in-transit metastase zijn? In mijn geval was er in januari 2014 sprake van een uitzaaiing op minder dan 2 cm van de primaire tumor maar wel tussen de primaire tumor en het lymklier gebied van de linker lies. Als de 2 cm grens wordt aangehouden is het een satelliet haard en kom ik wel in aanmerking voor die studie in het AvL.
Mijn zoektocht naar een oncoloog zal ook wel afhangen van waar ik eventueel mee kan doen aan een trial. Heeft iemand tips over hoe ik een en ander het best kan aanpakken? Moet ik zelf informeren bij instellingen waar trials lopen? Is er een overkoepelende organisatie die dat regelt?

Theo

Hoi Theo,

Wil je adviseren voor de diagnose "satelliet-of intransit" snel een second opinion aan te vragen bij een melanoomcentrum. Zelfs binnen 1 centrum zijn er verschillende meningen mogelijk, maar bij het bepalen of je wel of niet aan een trial kunt deelnemen lijkt het mij zeer belangrijk dit uitgezocht te hebben.

Zelf werd ik in 2014 geconfronteerd met een terugkeer/metastase in het litteken. Er waren destijds nog geen trials beschikbaar maar wel weet ik dat de ene arts het een satelietmetastase noemde, een andere een in-transitmetastase, en een derde een "true scar recurrence".

Omdat het bij niet belangrijk was dit precies uit te zoeken heb ik het erbij gelaten; maar voor jou lijkt het mij cruciaal.

Marti

Hoi Theo,

Bij het AvL kan je een second opinion aanvragen. Binnen 5 a 6 werkdagen na ontvangst van jouw dossier bellen ze je voor een gesprek. Het enige wat je hoeft te doen is je huidige arts vragen of hij jouw gegevens wilt doorsturen naar AvL.
Succes met het uitvinden wat voor jou het beste is. Het is belangrijk dat je zelf blijft meedenken.

Groetjes,
Patricia