Melanoomforum

Samenvatting:
Ik heb een melanoom gehad op mijn bovenbeen. Deze leek destijds goed verwijderd te zijn (schone snijranden en geen aangetaste schildwachtklier). Echter komen er sinds begin dit jaar steeds nieuwe uitzaaiingen in mijn been terug. Inmiddels is ook een lymfeklier in mijn lies aangetast.
Ik heb nu keuze uit een aantal behandelingen en zou graag jullie meningen horen over de mogelijke behandelingen:
- Enkel chirurgie
- Studie: Dendritische cel therapie (33% kans op placebo) (Radboud UMC)
- Studie: Pembrolizumab i.c.m. T-VEC (T-VEC: 50% kans op placebo)
- Regionale perfusie (AvL)

Het hele verhaal:
Ik ben een man van begin 30 en heb te maken met melanoom kanker.

februari 2016: Ik liet een op het oog onschuldige moedervlek door de huisarts verwijderen. Na pathologisch onderzoek bleek het om een nodulair melanoom te gaan met een breslowdikte van 1,58mm en ulceratie. Het melanoom was op dat moment irradicaal verwijderd. Een paar weken later werd de huid rondom het melanoom chirurgisch verwijderd, en werd er een schildwachtklier onderzoek gedaan. Het melanoom was nu radicaal verwijderd en er waren geen uitzaaiingen in de schildwachtklier.

januari 2017: een eerste uitzaaiing van 3,5mm werd verwijderd uit mijn been, een paar cm boven de plek van het originele litteken. Op een daaropvolgende PET/CT-scan waren geen andere uitzaaiingen zichtbaar.
maart / april 2017: een tweede uitzaaiing werd verwijderd uit mijn been, wederom een paar cm van de plek van het originele litteken. Ook voelde een lymfeklier wat verdikt aan, uit een bioptie bleek deze aangetast te zijn. Op een daaropvolgende PET/CT-scan waren twee uitzaaiingen zichtbaar. Eén wederom in mijn been in de buurt van het originele litteken, de andere in aangetaste lymfeklier. Ik heb zelf nog twee andere (erg) kleine onderhuidse plekjes gevoeld. Op dit moment weten we nog niet zeker of ook dit uitzaaiingen zijn.

Op dit moment zitten de uitzaaiingen nog in mijn been / lymfeklier. Hiermee zit ik in stadium IIIc. Theoretisch is het nog wel chirurgisch te verwijderen, maar men verwacht dat er naar verloop van tijd weer nieuwe uitzaaiingen op andere plekken ontstaan waardoor chirurgie niet meer aan te bevelen is. Hierdoor schipper ik een beetje tussen een resectable stage en een unresectable stage.

We hebben uitgebreid met het AvL besproken wat de behandelmogelijkheden op dit moment zijn. Graag zou ik van jullie de ervaringen en eventuele bijwerkingen met deze behandelmogelijkheden horen. Helaas kan het AvL ook niet aangeven wat voor nu voor mij precies de beste behandeling is. Volgens hen zijn het geen van alle verkeerde beslissingen om te nemen. De enige foute beslissing is op dit moment niets doen.
In mijn opinie zou ik graag zoveel mogelijk behandelingen proberen, in de hoop dat er één van aanslaat. Helaas hebben we ook met een onbekende factor "tijd" te maken, we weten helaas niet of er voldoende tijd is om alle behandelingen uit te proberen.

Enkel chirurgie:
In dit geval wordt de plek rondom het oorspronkelijke litteken ruimer weggesneden (omdat de uitzaaiingen telkens terugkomen in een klein gebied, ca. 10 cm uit elkaar, er is overigens nooit aangetoond dat dit bewezen effectief is) en worden alle oppervlakkige lymfeklieren uit mijn lies verwijderd.
Voordeel: alles waarvan nu bekend is dat het kwaadaardig is wordt weggesneden.
Nadeel: De ingreep werkt (uiteraard) niet systemisch (door het hele lichaam). De kans is groot dat er al micro uitzaaiingen elders in het lichaam zitten waar niets mee gebeurd.

Studie: Dendritische cel therapie (33% kans op placebo) (Radboud UMC):
Nadat alle zichtbare uitzaaiingen, inclusief de oppervlakkige lymfeklieren, chirurgisch verwijderd zijn kom ik in aanmerking om mee te doen aan de studie in het Radboud UMC naar dendritische cel therapie.
Voordeel: voor zover ik weet geeft het weinig bijwerkingen en zou het systemisch werken voor eventuele micro uitzaaiingen elders in het lichaam.
Nadeel: Uit een fase 2 studie blijkt dat deze adjuvante therapie bij ongeveer 20% van de mensen aanslaat. Er is een kans van 33% dat er een placebo toegediend wordt. Waardoor de kans dat het daadwerkelijk aanslaat uiteindelijk maar ca. 13% is. Tevens kan het zijn dat ik door deelname aan deze studie later niet meer in aanmerking kom voor andere studies.

Studie: Pembrolizumab i.c.m. T-VEC (T-VEC: 50% kans op placebo)
Er loopt een wereldwijde studie naar Pembrolizumab i.c.m. T-VEC. Deze studie is nog niet gestart in Nederland (AvL) maar al wel op sites elders in Europa. Met enkele van deze sites heb ik contact opgenomen. Naar alle waarschijnlijkheid kan ik hieraan deelnemen. Hiervoor hebben we volgende week een gesprek aldaar.
Voordeel: Pembrolizumab werk systemisch en lijkt (geeft?) in stadium 4 goede resultaten.
Nadeel: De uitzaaiingen die er nu zitten kunnen chirurgisch niet verwijderd worden omdat ze hierin de T-VEC (of het placebo) moeten injecteren. Tevens wordt aan de hand hiervan gemeten of de behandeling al dan niet aanslaat.
Vraag:
-Van Pembrolizumab is nog nooit officieel aangetoond dat het effectief is in stadium 3, heeft hier iemand toevallig ervaring mee?
-Stel dat het nu in stadium 3 niet werkt, is de kans dan groot dat dit in stadium 4 niet (meer) werkt, m.a.w. kun je het een tweede keer gebruiken of is de kanker er dan "immuun" voor geworden?

Regionale perfusie (AvL):
In het AvL zou ik een regionale perfusie van mijn been kunnen laten uitvoeren, tegelijkertijd met het chirurgisch verwijderen van alle lymfeklieren lies.
Voordeel: Er is een grote kans dat dit tijdelijk aanslaat. Stel dat het aanslaat, dan kan het meerdere keren gedaan worden.
Nadeel:
- De kans is aannemelijk dat de ziekte naar verloopt van tijd weer terugkeert.
- Het werkt (uiteraard) niet systemisch.
- Stel dat ik dit laat doen nadat mijn lymfeklieren verwijderd zijn, dan is dit een lastige operatie omdat hetzelfde gebied in mijn lies dan voor een tweede keer geopereerd moet worden. Hierdoor is de kans op complicaties een stuk groter. Heeft hier iemand ervaring mee?
- De plekjes in mijn been worden niet chirurgisch verwijderd.

Ik zie jullie reacties graag tegemoet, alvast heel erg bedankt!

Lastige keuze waar je voor staat. Je stelt goede vragen. Ik kan alleen mijn mening geven vanuit mijn eigen perspectief.
Ter informatie:
Mijn melanoom was 0,9 mm, weggesneden en snijranden schoon. Vervolgens bleek 5 jaar later dat het naar de lymfeklieren was uitgezaaid, stadium 3b, alle klieren eruit. Petctscan schoon. Na 2,5 jaar uitzaaiingen in buik. Stadium 4, pembrolizumab en nu sinds half jaar schone ct scans.

Achteraf gezien had ik liever mijn lymfeklieren behouden. De kans dat er al micro uitzaaiingen zijn is groot (bij mij in stadium 3b zelfs 75%, bij 3c waarschijnlijk nog groter). Mijn voorkeur zou uitgaan naar een systemische aanpak. Ik dacht dat er in AvL ook al een trial was met pembrolizumab voor stadium 3 patiënten.
In de keuze voor welke trial je gaat is het inderdaad belangrijk andere opties open te houden. Bespreek het nogmaals goed met je arts of vraag in het radboud hun opinion.

Ik wens je veel sterkte met het nemen van een beslissing.
Groetjes,
Patricia

Wat een lastige situatie. Goed om informatie te verzamelen zodat je uiteindelijk de keuze maakt waar je het meest achter staat. Wellicht heb je iets aan deze link http://www.oncoline.nl/uploaded/docs/me ... deling.pdf. Dit is inmiddels al wel weer een jaar oud en de ontwikkelingen gaan snel.

Op basis hiervan lijkt immuuntherapie de beste keuze. De tip van Patricia lijkt me ook een goede. Een second opinion vragen bij het Radboud.

Mijn man wordt ook in het Radboud behandeld. Nov. 2016 primair melanoom verwijderd, 8,5 mm. Hoewel de PET/CT scan toen nog schoon was zit hij inmiddels in stadium IV, uitzaaiingen in de lever. Hij krijgt een combinatie van ipilimumab en nivolumab, na eerst 6 weken voorbehandeld te zijn met remmers. Hij is drie weken geleden begonnen met de immuuntherapie. Het is nog niet duidelijk of het gaat werken.

Ik wens je succes met het vergaren van info en het maken van je keuze.

Ten eerste complimenten voor je grondige beschrijving van de situatie en de goede vragen die je stelt. Klein stukje over mezelf: ik ben zelf stadium 3b patient (man, 37 jaar, vandaag precies 3 jaar geleden gediagnosticeerd) ook melanoom op bovenbeen en een complete lymfklierverwijdering ondergaan. Ik heb bovendien nadien meegedaan aan een adjuvante trial (wereldwijde studie) met immunotherapie (1 jaar lang ipilimumab of nivolumab). Ik kan en wil, geen medische adviezen geven. Dit vind ik erg onethisch want ik ben geen arts.

Ik kan hopelijk wel een aantal antwoorden geven. Of een bestaand anti-pd1 middel (pembrolizumab of nivolumab) in melanoom stadium 3 effectief kan zijn, lijkt bevestigend te kunnen worden beantwoord. We weten het alleen nog niet zeker want weinig publicaties. De komende 1 a 2 jaar zullen enkele studieresultaten bekend worden, te denken valt aan de resultaten van deze trials:

- KEYNOTE-054 (pembrolizumab vs. placebo bij stadium 3b melanoom) met hierbij een link
- CHECKMATE 238 (ipilimumab vs. nivolumab bij stadium 3b melanoom) met hierbij een link

Ik besef dat je hier nu niets aan hebt omdat je nu een beslissing moet nemen.

Maar als ik een weddenschap zou moeten aangaan, zou ik kiezen dat dit soort middelen (immunotherapieen) wel degelijk effectief zijn in stadium 3.
Waarom vraag je je dan af? Daar zijn enkele aanwijzingen voor, namelijk:

1. In dit artikel valt te lezen dat er in de neo-adjuvante setting (d.w.z. een voorbehandeling nog voor er wordt geopereerd) een hoge respons was op de medicatie (ipilimumab en nivolumab, in combinatie weliswaar) - letterlijk staat er: "“With the higher stages, the possibility to restimulate the T cells drops dramatically,” said Blank. “There have been hints from different trials that the higher the stage gets the more systemic immune suppression there is.” In goed Nederlands: hoe meer uitgebreid de ziekte is, hoe kleiner de kansen worden om je afweercellen opnieuw te stimuleren. Dit laatste is wat een immuuntherapie feitelijk doet.

2. In dit artikel valt te lezen dat de 5-jaars overleving 65,4% was in de ipilimumab groep tegen 54,4% in the placebo groep in de adjuvante setting (grofweg bij melanoom stadium 3b dus).

Merk hierbij op dat op dit moment voor melanoom stadium 4, sowieso een hogere overleving wordt waargenomen bij behandeling met anti-pd1 (o.a. pembro) dan bij behandeling met anti-CTLA4 (ipilimumab) en al helemaal als je dit vergelijkt met de oude chemo (DTIC) die weinig effectief is.

Op je vraag of er een zgn. 'rechallenge', het opnieuw toedienen van een eerdere medicatie (nadat ie in eerste instantie lijkt te falen), kan plaatsvinden hangt van veel factoren af. O.a. moet dit vergoed worden anders zal een arts het niet kunnen voorschrijven. Dit moet dan ook getest zijn in een trial. Je moet je ook afvragen of je een rechallange zou willen als het middel niet lijkt te werken. Hiermee wil ik niet zeggen dat een 'rechallenge' nooit zou werken. Dat een rechallenge kan werken, is onlangs zelfs aangetoond in Belgie (met BRAF en MEK remmer). Dit valt o.a. hier te lezen.

Ik hoop dat je (en wellicht anderen) hier wat aan hebt.

Bedankt voor jullie reacties! Hier kan ik zeker wat mee. Ook ik neig naar een systemische aanpak met ANTI PD-1. Zodra ik een definitieve keuze heb genomen, laat ik dit jullie weten.

Keynote 054 /MK-3475 (Melanoom)
Onderzoek naar een aanvullende preventieve behandeling met Pemrolizumab (MK-3475) na volledige chirurgische verwijding van een hoog risico melanoom om terugkeer van ziekte te verminderen De patiënteninformatie over dit onderzoek komt beschikbaar, nadat de studiecoördinator akkoord heeft gegeven voor het plaatsen van deze informatie.

Wordt er geloot?
Nee. Bij dit onderzoek speelt loting geen rol.

Deelnemende ziekenhuizen
Onderstaande ziekenhuizen nemen deel aan het onderzoek. Het kan zijn dat uw ziekenhuis niet genoemd wordt, maar wel aan het onderzoek deelneemt. Informeer hiernaar bij uw arts.

UMC Utrecht, UTRECHT

Deze trail is misschien iets voor je. Meer info op kanker.nl
Sterkte en succes,
Patricia

Hoi Patricia,

Bedankt voor je reactie. Mijn voorkeur gaat ook uit naar een combinatiebehandeling van chirurgie en anti PD-1 (zoals Pembrolizumab). Echter is dit regulier niet te verkrijgen, ik ben daarom ook hard op zoek naar een trial waarin men dit voorschrijft.

De enige trial die ik hiervoor kan vinden is in de VS (Philadelphia): https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02434354

De trial waar je het over hebt kan ik niet vinden, heb je hier toevallig een linkje van voor mij?

Alvast bedankt!

https://www.kanker.nl/bibliotheek/artik ... urce=em-82

Dit is de link. Ik kreeg deze ook vanuit kanker.nl.

Groet, Nita

Gekozen behandeling

Nogmaals dank voor jullie reacties en suggesties!

Uiteindelijk heb ik ervoor gekozen om alles nog eenmalig chirurgisch te laten verwijderen. Dit omdat er toch een kleine kans is dat alles hiermee verwijderd is (ca. 20%). Achteraf ben ik erg blij dat ik voor deze behandeling gekozen heb omdat de uitzaaiing in mijn lies in minder dan een maand tijd is gegroeid van 1,2cm naar 4,3cm. Had ik voor een andere behandeling gekozen, en had dit niet het gewenste effect, dan was het waarschijnlijk niet meer mogelijk geweest om al het tumormateriaal uit mijn lies chirurgisch te verwijderen.

Aansluitend op de chirurgische behandeling doe ik mee aan een onderzoek in studieverband in het Radboud UMC, dendritische cel therapie. Alvorens ik officieel deel kon nemen aan deze studie zijn er onlangs een aantal onderzoeken uitgevoerd aldaar (meten van bloedwaarden en een high contrast CT-scan). De uitslagen zijn gelukkig goed waardoor ik deel kan nemen.

Deze week wordt de studie officieel gestart, er worden dan cellen uit mijn bloed gefilterd die in het laboratorium "getraind" worden om melanoom cellen als iets schadelijks te beschouwen, zodat hopelijk mijn immuunsysteem de resterende melanoom cellen opruimt. Het bereiden van dit vaccin duurt een paar weken. Zodra het gereed is wordt het over een periode van enkele weken meerdere keren toegediend.