Zorgverzekering 2017 : verschil in soort basisverzekeringen

[marti]

Doordat ikzelf werkzaam ben in de zorg en soms het resultaat van de soms ongemerkte keuzes in de basiszorg tegen kom, heb ik e.e.a. op een rijtje gezet. Zeker voor melanoom patiënten, wie, helaas, de zorg nodig hebben is het belangrijk dat je weet voor welk soort pakket in de basisverzekering je ieder jaar kunt. kiezen. Iedere dag worden er resultaten geboekt in de contracten tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen en ik pretendeer ook niet 100% te kunnen opnemen in dit overzicht. Wel wil ik bijdragen in uitleg over de mogelijkheden binnen de basisverzekering. ( De keuzes voor aanvullende verzekeringen laat ik buiten beschouwing, hierover is in Melanoom Nieuws in juli 2016 geschreven).

Basispakket zorg 2017:
De inhoud van het pakket van de basisverzekering wordt jaarlijks vastgesteld door de overheid . De dekking in alle basisverzekeringen is weliswaar gelijk, de keuze in zorgverleners is niet gelijk; er blijft dus iets te kiezen, ook in de basisverzekering.

Basisverzekering met namen als bijvoorbeeld “zorg-zeker” of ” Zorg-op maat”, betekenen niet dat u zeker bent van vrije keuze in zorgverleners/ziekenhuizen/zorgproductleveranciers, wel dat er een (ruime) keuze is.
Basisverzekering met een naam als ‘exclusief’, betekent niet dat u ‘exclusieve zorg’ krijgt; maar betekent dat u vrije keuze hebt in zorgverlener, apotheek en zorgproductleveranciers.
Basisverzekering met naam 'Zorg Vrij' betekent doorgaans dat u vrije keuze heeft in zorgverleners/zorgproducten.

Sommige zorgverzekeraars hebben uitsluitend vrije keuze in de basis polis: o.a. OHRA, Delta Lloyd, ONVZ, Amersfoortse en DSW, zoek voor alle zorgverzekeringen in de websites van alle verzekeringen.

Voor de meeste zorgverzekeraars geldt: u kunt kiezen in het soort basisverzekering;

1: vrije keuze in artsen/ziekenhuizen etc: restitutie verzekering;
2: ruime keuze in artsen/ziekenhuizen etc : natura verzekering;
3: zéér beperkte keuze in ziekenhuizen etc: natura budget verzekering door enkele zorgverzekeraars aangeboden.

Een valkuil kan de budgetverzekering zijn; In 2016 is, voor het eerst, een budgetverzekering ingericht bij sommige zorgverzekeraars. Hierbij is een zeer beperkt aantal (56) ziekenhuizen gecontracteerd, van de 14 bestaande melanoomcentra waren er slechts 5 gecontracteerd.
Op de lijst voor 2017 op 30 november 2016 van een grote zorgverzekering over de gecontracteerde zorg binnen de BUDGET POLIS staan de namen van 57 (hoofdvestiging) ziekenhuizen, voor geplande zorg: waarvan 37 gecontracteerd, 20 ‘in gesprek’.
Van de 8 centrumziekenhuizen voor melanoom staat op 30 -11-16 geen enkel gecontracteerd ziekenhuis.
Van de 4 partnerziekenhuizen voor melanoom, zijn er op 30-11-16: 3 gecontracteerd ( Enschede, Zwolle en Breda, 1 nog in gesprek Leeuwarden).

Een verwijzing door uw huisarts/dermatoloog naar bijvoorbeeld een academisch ziekenhuis of melanoomcentrum, buiten de genoemde centra, wordt niet of 50%-65% vergoed;
U kunt wel 100% vergoeding in aanmerking komen als een ziekenhuis, uit de lijst van 37 (bekend op 30-11-16) gecontracteerde ziekenhuizen, u naar een melanoomcentrum/academisch ziekenhuis.

Voor spoedzorg geldt dat u altijd wordt aangenomen in ieder ziekenhuis.

Ervan uitgaan dat uw zorgverzekering in 2016 een contract heeft met uw zorgverlener houdt niet automatisch in dat dit voor 2017 weer geldt:
Informeren bij uw zorgverzekering of uw gekozen ziekenhuis/zorgverlener is gecontracteerd helpt als de contracten rond zijn, maar aan het einde van het jaar zijn vaak nog niet alle contracten afgesloten voor het volgend jaar.

In 2016 zijn de zorgverzekeringen vroeger begonnen met contractonderhandelingen voor het 2017, maar ook nu (30-11-16) zijn nog niet alle onderhandelingen afgerond.

Plafond-afspraken: De meeste zorgverzekeraars hebben een individueel plafondafspraak met de verschillende zorgverleners; is het plafond van het jaar bereikt, dan vergoedt de zorgverzekering de behandeling aan de zorgverlener niet meer. Dat lijkt een reële keuze, zo kunnen de zorgkosten in de hand gehouden worden. Voor een individuele patiënt ligt dit belang anders. De zorgverleners hebben hier een verantwoording in; er moet gezorgd worden voor een gelijkmatige verdeling gedurende het jaar, dan wel de patiënt te verwijzen naar een ziekenhuis waar nog voldoende budget is voor deze zorgverzekeraars.

Als patiënt met een natura-polis heb je hier geen enkel zicht op: Hoe kun je weten welke plafondafspraken er zijn gemaakt, per zorgverzekering, bij een natura-polis?

Als patiënt met een restitutiepolis heb je het recht om, na het bereiken van het plafond, toch behandeld te worden bij de zorgverlener naar keuze. Zorgverzekeraars en zorgverleners maken hierover aparte afspraken of er is geen plafondafspraak.

Tarieven en marktconforme tarieven: Vrije keuze in het basispakket betekent 100% vergoeding van ‘marktconforme tarieven’, dan wel 100% vergoeding van ‘redelijke tarieven’. Hier schuilt dan weer een addertje on het gras: het is weliswaar gebruikelijk dat de meeste zorgverleners marktconforme tarieven van uw zorgverzekeraar berekenen, dan wel accepteren, het blijft oppassen. Wanneer u een zorgverlener kiest zonder contract, vraagt u of er ‘marktconforme tarieven’ worden berekend.

Ook wanneer u een ‘natura verzekering’ heeft wordt u vaak tegemoet gekomen in veel kleinere klinieken/zorgverleners; vaker accepteert de zorgverlener de 75% vergoeding van uw zorgverzekering. In theorie is het dus mogelijk dat de kliniek de nota van 25% bij de patiënt neerlegt, maar in de praktijk komt dit weinig voor; voor alle zekerheid kunt u tevoren navraag doen. Laat u dus tevoren niet afschrikken, vraag altijd naar de regeling die per zorgverlener kan verschillen

Behandeling in een kliniek/zorgverlener met wie geen contract is: Klinieken en zorgverleners hanteren dan vaak een akte van cessie: dit betekent dat u de nota kunt overdragen aan uw zorgverlener: het declareren wordt u uit handen genomen, de zorgverlener regelt de vergoeding rechtstreeks met de zorgverzekering.

Gebruik van vergelijkingssites zoals o.a. Independer: Een van de zorgverzekeringen is mede aandeelhouder; En de site ontvangt een provisie wanneer u een verzekering afsluit via deze site. Raadplegen van vergelijkingssites helpt, maar het loont soms om (aanvullend) een eigen onderzoekje te doen.

Het eigen risico: Iedereen boven de 18 jaar heeft te maken met een verplicht eigen risico per jaar wat wordt vastgesteld door de overheid; 2016 € 385,--, Voor 2017 is dit gelijk gebleven. Ook kunt u ervoor kiezen om dit eigen risico te verhogen en een lagere premie te betalen. Of dit verstandig is hangt af van uw persoonlijke situatie.

Tot slot: Het maken van een keuze van zorgverzekering en welk pakket in de basiszorg bij u past, kan misschien lastig zijn, maar loont zeer zeker de moeite om te weten waar je voor kiest om niet in een volgend jaar voor onplezierige verrassingen te komen staan.

Marti.